Download hier het digitale inschrijf- en intakeformulier.

2018 Digitaal inschrijf- en intakeformulier (voor particuliere trajecten en vergoede trajecten voor cliënten die niet uit de gemeente Alphen aan den Rijn afkomstig zijn)

toestemmingverklaringGO.2018 (voor cliënten uit de gemeente Alphen aan den Rijn welke zijn doorverwezen door GO Voor Jeugd)

Lees onderstaande informatie goed door!

Particulier traject of vergoed traject voor cliënten buiten de gemeente Alphen aan den Rijn*: Kom je bij ons voor het eerste gesprek? Mail ons dan een ingevuld 2018 Digitaal inschrijf- en intakeformulier  mee uiterlijk een week voor het eerste gesprek. Je kunt de formulieren opslaan op de computer, invullen en naar ons mailen. Alleen de ondertekeningspagina dien je geprint en ingevuld mee te nemen naar het eerste gesprek. 

Vergoed traject GO Voor Jeugd (gemeente Alphen aan den Rijn)*: Neem een ingevuld exemplaar toestemmingverklaringGO.2018  mee naar het intakegesprek. 

Voor alle dienstverlening van De Praktijk4Kids geldt: Bij kinderen t/m 11 jaar is een handtekening van beide / gezaghebbende ouders nodig. Kinderen van 12 t/m 15 jaar dienen mee te tekenen en voor jeugdigen vanaf 16 jaar geldt dat geen toestemming nodig meer is van beide / gezaghebbende ouders. Dan ondertekent alleen de jeugdige. Heeft u als ouder alleen het ouderlijk gezag dan dient u dat aan te tonen.

*Bij een vergoed traject dient het identiteitsbewijs meegenomen te worden naar het eerste gesprek. We controleren of het nummer dat is ingevuld overeenkomt met het identiteitsbewijs.

Op een overeenkomst met De Praktijk4Kids zijn de voorwaarden van de NIP en/of het NVO van toepassing. Afspraken die niet 24 uur van te voren telefonisch worden afgezegd, kunnen in rekening worden gebracht. Vergeet u een afspraak dan is het no-show-tarief € 60,-.